Хірургія крос-лінкінгу кератоконуса

Написано та відредаговано Редакційна колегія Центру розумного лазерного ока · Медичний огляд д-р Алім Гусейнов, доктор медичних наук та Проф. доктор Левент Алімгіл, доктор медичних наук · Останнє оновлення: 10 вересня 2026 р.

Перехресне зшивання кератоконуса

Зокрема, хвороба кератоконуса спричиняє розмитість зору рогівки, яка розвивається у формі зовнішнього конуса, і може спричинити чутливість до світла і відблисків. Зазвичай вражає обидва ока, але часто одне око вражає більше, ніж інше. Крім того, він зазвичай починає вражати людей у ​​віці від 10 до 25 років. Крім того, стан може повільно прогресувати протягом 10 років або більше. Однак розвиток кератоконуса зазвичай сповільнюється і припиняється після 35 років. Крім того, хірургія перехресного зв’язування кератоконуса є дуже ефективним методом лікування хвороби кератоконуса.

На ранніх стадіях кератоконуса ви можете виправити проблеми із зором за допомогою окулярів або м’яких контактних лінз. Тоді вам може знадобитися продовжити лікування іншими типами лінз, такими як жорсткі, проникні контактні лінзи або склеральні лінзи. Якщо лікування не проводиться і ваш стан прогресує до запущеної стадії, вам може знадобитися трансплантація рогівки.

Метод лікування

Хірургія крос-лінкінгу виконується для підвищення біомеханічної стабільності та жорсткості рогівки з метою запобігання прогресуванню кератоконуса. Технічно, у центрі ока, діаметром приблизно 6-7 мм, епітелій, який є верхнім шаром рогівки, має смужку та 0.1% розчин рибофлавіну (також відомого як вітамін B₂ як вміст рибофлавіну). закапати в око ультрафіолетове випромінювання А з довжиною хвилі 370 нм відповідно до певної процедури.

Проводиться за заявою лікаря. Ультрафіолетове випромінювання А активує рибофлавін, що призводить до утворення колагенових зв’язків між колагеновими фібрилами та стромою рогівки та інтенсивного процесу загоєння в передній стромі. Що ще важливіше, цю методику не слід застосовувати пацієнтам із центральною товщиною рогівки менше 400 мікрон, оскільки це може спричинити ризик токсичних реакцій в ендотелії, внутрішньому шарі рогівки.

Лазерне лікування очей

За станом рогівки та структури ока у пацієнтів з кератоконусом, прогресування якого припинилося після 35 років, спочатку Розумна лазерна хірургія ока і відразу після операції зшивання можна виконати, і пацієнт може позбутися своїх окулярів або лінз. Пацієнти з кератоконусом лікуються під Програма чутливого профілю пацієнта.

ICL (інтраокулярні) факічні лінзи можуть бути дуже ефективним рішенням у лікуванні дефектів очей у пацієнтів, які пройшли лікування кератоконуса за допомогою крос-лінкінгу та у яких розвиток кератоконуса зупинився. Натисніть, щоб отримати інформацію про ICL (інтраокулярні лінзи)…

Залежно від стану пацієнта ці процедури можуть бути запропоновані на додаток до вищевказаних варіантів корекції зору.

Симптоми

Хоча кератоконус має різний ступінь тяжкості, він зазвичай вражає обидва ока та має добре відомі ознаки та симптоми, хоча немає чіткого консенсусу щодо ознак та симптомів, пов’язаних із раннім кератоконусом. І ці знахідки можна виявити за допомогою найсучаснішого пристрою томографії рогівки. Ранні стадії захворювання часто називають субклінічним або розсіченим кератоконусом, але єдиних критеріїв використання цих двох термінів не існує.

Субклінічний кератоконус зазвичай відноситься до одного ока з нормальними ознаками пісочного годинника рогівки та топографічними ознаками кератоконуса (або сумнівними топографічними ознаками) на іншому оці з кератоконусом.

Ознаки та симптоми кератоконуса можуть змінюватися в міру прогресування хвороби.

• Розмитість або спотворення зору.
• Підвищена чутливість до яскравого світла і відблисків, що може викликати проблеми під час водіння вночі.
• Необхідність частої зміни рецептів окулярів.
• Раптове погіршення або затуманення зору.

Коли звернутися до лікаря

Якщо ваш зір стрімко погіршується через астигматизм, вам обов'язково потрібно зателефонувати до нашої лікарні та звернутися до офтальмолога. Під час планових офтальмологічних оглядів у нашій лікарні аналізуються симптоми кератоконуса та визначається ризик виникнення кератоконуса.

Причини захворювання

Хоча причину неможливо точно визначити, серед причин захворювання в медичних дослідженнях було встановлено, що генетичні та екологічні фактори з родини спричинені астмою, екземою, алергією, інтенсивним тертям очей. Кератоконус найчастіше виникає без сімейного анамнезу, але меншість пацієнтів має хворого родича, і наявність близького родича з кератоконусом підвищує ваш власний ризик — саме тому варто обстежити братів і сестер та дітей.

Лукас СЕМ, Бердон К.П. Генетичні та екологічні фактори ризику розвитку кератоконусу. Annu Rev Vis Sci. 2020;6:25-46. doi:10.1146/annurev-vision-121219-081723

Фактори ризику

Ці фактори можуть збільшити ваші шанси на розвиток кератоконуса:

• Наявність в родині випадків кератоконуса
• енергійно потріть очі
• Наявність певних захворювань, таких як пігментний ретиніт, синдром Дауна, синдром Елерса-Данлоса, сінна лихоманка та астма

Ускладнення

У деяких випадках ваша рогівка може швидко набрякати, спричиняючи раптове погіршення зору та утворення рубців на рогівці. Це викликано станом, коли внутрішня оболонка рогівки руйнується, що дозволяє рідині проникати в рогівку (водянка). Зазвичай набряк зникає сам по собі, але може утворитися шрам, який погіршить зір.

Поширений кератоконус може спричинити пошкодження рогівки, особливо там, де конус є найбільш помітним. Пошкоджена рогівка спричиняє погіршення проблем із зором і може знадобитися операція з трансплантації рогівки.

Діагностика

Щоб діагностувати кератоконус, наш офтальмолог перевірить вашу медичну та сімейну історію та проведе огляд очей. Він або вона може провести інші тести, щоб визначити більше деталей про форму вашої рогівки. Тести для діагностики кератоконуса включають:

Прорив очей. У цьому тесті ваш окуліст використовує спеціальне обладнання, яке вимірює ваші очі, щоб перевірити наявність проблем із зором. Він може попросити вас подивитися на пристрій з різними лінзами, щоб допомогти вам визначити, яка комбінація дає вам найгостріший зір. Він або вона може також використовувати ретиноскоп для оцінки ваших очей.

Огляд за допомогою біомікроскопа (Slit-Lamp). У цьому тесті ваш лікар направляє вертикальний промінь світла на поверхню вашого ока та використовує малопотужний мікроскоп, щоб побачити ваше око. Він оцінює форму вашої рогівки та шукає інші потенційні проблеми з вашим оком.

Тест кератометрії

У цьому тесті ваш окуліст фокусує коло світла на вашій рогівці та вимірює відображення, щоб визначити основну форму вашої рогівки.

Комп’ютеризоване картування рогівки

Спеціальні фототести, такі як томографія рогівки та топографія рогівки, записують зображення для створення детальної карти форми вашої рогівки. КТ рогівки також може виміряти товщину рогівки. Томографія рогівки може виявити ранні ознаки кератоконуса ще до того, як захворювання з’явиться під час дослідження за допомогою біомікроскопа.

Варіанти лікування кератоконусу: крос-лінкінг, CAIRS та кільцеві сегменти

Лікування кератоконусу відповідає на два окремі питання, і їх не слід плутати. Перше — чи можна зупинити прогресування захворювання; друге — чи можна покращити якість зору. Зшивання рогівки відповідає на перше питання, а процедури інтрастромального кільця — на друге. З цієї причини ці два методи зазвичай не є альтернативами один одному, а послідовними кроками одного плану.

Перше питання: чи прогресує хвороба?

Прогресування не встановлюється на основі одного вимірювання. Згідно з чинним міжнародним консенсусом, принаймні два з наступних трьох висновків повинні бути задокументовані разом: збільшення крутизни передньої поверхні рогівки (збільшення Kmax на 1.0 D або більше протягом 12 місяців), збільшення крутизни задньої поверхні та витончення рогівки. Тому однієї топографії, виконаної під час першого візиту, рідко буває достатньо; потрібні послідовні вимірювання на одному й тому ж пристрої.

У віці до 18 років ситуація інша. Оскільки у дітей та підлітків захворювання може прогресувати значно швидше, у цій групі крос-лінкінг не затримується. І навпаки, профілактичний крос-лінкінг дорослого ока, який не показує документально підтвердженого прогресування, не підтверджується сучасними даними.

Гомес Дж.А.П., Тан Д., Рапуано К.Дж. та ін. Глобальний консенсус щодо кератоконусу та ектатичних захворювань. Cornea. 2015;34(4):359-69. doi:10.1097/ICO.0000000000000408

Зшивання: який протокол і при якій товщині рогівки?

Зшивання рогівки підвищує жорсткість рогівки шляхом поєднання рибофлавіну з ультрафіолетовим світлом А. Його метою є не корекція зору, а зупинка прогресування. В оригінальній серії досліджень Дрездена 23 очі з прогресуючим кератоконусом отримували опромінення потужністю 3 мВт/см² протягом 30 хвилин; прогресування було зупинено в кожному оці, і у 70 відсотках з них максимальна кератометрія регресувала в середньому на 2.01 D. Який протокол можна застосувати, визначається товщиною рогівки:

• 400 мкм і вище — звичайний (Дрезденський) протокол з потужністю 3 мВт/см² протягом 30 хвилин або прискорений протокол з потужністю 9 мВт/см² протягом 10 хвилин. Обидва протоколи забезпечують однакову загальну дозу 5.4 Дж/см².
• 320–399 мкм — товщину тимчасово збільшують за допомогою гіпоосмолярного рибофлавіну або за допомогою техніки з контактними лінзами, а 400 мкм підтверджують інтраопераційно перед початком ультрафіолетової фази.
• Нижче 320 мкм — зшивання не виконується. Інші варіанти оцінюються з урахуванням цих факторів.

Це обмеження не є довільним. У рогівці товщиною 400 мкм, насиченій рибофлавіном, опромінення, що досягає внутрішнього клітинного шару рогівки, становить приблизно 0.18 мВт/см², що становить приблизно половину від порогу пошкодження 0.35 мВт/см², виміряного для ендотеліальних клітин. Зшивання призводить до депопуляції строми кератоцитів на глибину приблизно 300 мкм, і ця зона заселяється знову протягом періоду до шести місяців. У міру стоншення рогівки запас міцності на ендотелії зникає першим, саме тому вибір протоколу пов'язаний з товщиною.

Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Am J Ophthalmol. 2003; 135 (5): 620-7. doi:10.1016/s0002-9394(02)02220-1 · Шпорль Е., Мрочен М., Сліні Д., Трокель С., Зайлер Т. Корнеа. 2007;26(4):385-9. doi:10.1097/ICO.0b013e3180334f78

Прискорений протокол – це не просто те саме лікування, яке проводиться швидше. У метааналізі 14 рандомізованих контрольованих досліджень було виявлено, що звичайний протокол призвів до більшого сплющення рогівки та глибшої лінії демаркації строми, тоді як прискорений протокол спричинив менше зменшення центральної товщини рогівки. Не було виявлено різниці між ними в нескоригованій або скоригованій гостроті зору, сферичному еквіваленті, біомеханічних вимірах рогівки або щільності ендотеліальних клітин. Іншими словами, ці два протоколи близькі, але не взаємозамінні, і вибір належить хірургу.

Є Ц.Й., Чень К.С., Чень Ю.Дж., Ченг С.Ф. Європейський офтальмологічний журнал. 2025;35(3):785-798. до: 10.1177 / 11206721241298317

Для тонких рогівок методика з використанням контактних лінз була описана з точки зору вимірювань: у серії з 14 очей, мінімальна товщина яких після видалення епітелію становила 377.2 ± 14.5 мкм, м'яка контактна лінза, просочена рибофлавіном, збільшила функціональну товщину до 485.1 ± 15.8 мкм, що становить середнє збільшення на 107.9 мкм. Лінія демаркації строми була виміряна на рівні 252.9 ± 40.8 мкм, і значної втрати ендотеліальних клітин не було зафіксовано.

Джейкоб С., Кумар Д.А., Агарвал А. та ін. J Refract Surg. 2014;30(6):366-72. doi:10.3928/1081597X-20140523-01

CAIRS: сегмент, виготовлений з донорської рогівки замість синтетичного матеріалу

CAIRS розшифровується як Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments (алогенні інтрастромальні кільцеві сегменти рогівки). Відмінною особливістю методу є те, що сегмент, розміщений всередині рогівки, не є синтетичним: його трепанують з донорської тканини рогівки людини. Сегмент імплантується в канал, препарований у стромі рогівки, і, сплющуючи конус, він спрямований на покращення якості зору, а не на зупинку захворювання.

Порівняно із синтетичними кільцями, найчастіше повідомляється про відмінність, яка полягає в тому, що екструзія імплантату та плавлення тканини навколо нього відбуваються значно рідше, оскільки імплантований матеріал має таку ж структуру, як і сама рогівка. CAIRS також застосовувався в тонших рогівках, ніж дозволяють синтетичні сегменти; опубліковані серії повідомляють про нижню межу в діапазоні 320–350 мкм. Глибина каналу зазвичай приймається за 35–70 відсотків товщини рогівки або за фіксовані 200–250 мкм, з шириною сегмента близько 1.5 мм. Універсальної номограми немає: кілька груп опублікували свої власні.

У серії досліджень, де була запроваджена ця методика, 24 ока з кератоконусом 1–4 стадії отримали сегменти в оптичній зоні 6.5 мм через фемтосекундно препаровані канали з подальшим прискореним крос-лінкінгом або за допомогою варіанту з контактними лінзами, коли рогівка була занадто тонкою. Протягом середнього періоду спостереження 11.58 ± 3.6 місяців гострота зору вдалину без корекції покращилася на 2.79 ± 2.65 рядка, а гострота зору вдалину з корекцією — на 1.29 ± 1.33 рядка; прогресування захворювання не спостерігалося, і жодних ускладнень, викликаних сегментом, не спостерігалося. Це було пілотне дослідження, і його автори чітко заявляють, що довгострокові результати ще належить визначити.

Джейкоб С., Патель С.Р., Агарвал А. та ін. J Refract Surg. 2018;34(5):296-303. doi:10.3928/1081597X-20180223-01

ICRS: синтетичні інтрастромальні кільцеві сегменти рогівки

ICRS – це синтетичні сегменти, що імплантуються всередину рогівки. Вони вирівнюють конус, зменшують неправильний астигматизм і в більшості випадків покращують те, чого око може досягти за допомогою окулярів або контактних лінз. Товщина сегмента, довжина дуги та положення імплантації вибираються відповідно до топографії рогівки, розташування конуса та астигматизму, який потрібно виправити.

Тут слід наголосити на одному моменті: планування залежить від марки використовуваного сегмента. Кожен виробник публікує власну номограму та власну оптичну зону — деякі сегменти розраховані на оптичну зону від 5.0 до 6.0 мм, інші — на фіксовані 5.0 мм, а ще інші — на діаметри від 6.7 до 8.2 мм. Тому план сегмента не може бути створений до того, як буде визначено марку. Глибина каналу зазвичай препарується на рівні 75–80 відсотків товщини рогівки, а вхідний розріз розміщується на крутому меридіані.

Вега-Естрада А., Аліо Дж. Л. Очний зір (Лондон). 2016;3:8. до: 10.1186 / s40662-016-0040-z

Секвенування: яке лікування призначається першим?

• При прогресуючому кератоконусі процедура кільцевої фіксації та крос-лінкінгу найчастіше виконуються протягом одного сеансу.
• У рогівці, яка вже була зшита, ефект сплющення сегмента зменшується, оскільки тканина стала жорсткою. Тому послідовність має бути спланована з самого початку, а не визначена пізніше.
• Якщо Kmax перевищує 70 D або якщо в центрі рогівки є рубцювання, внесок сегментів та зшивання обмежений; у цих випадках розглядається трансплантація рогівки (DALK або проникаюча кератопластика).
• Очікується щонайменше 6-12 місяців документально підтвердженої стабільності, перш ніж буде проведено корекцію залишкової рефракції. У відповідних випадках може бути оцінено використання інтраокулярної лінзи (факічної ICL).

Який із цих варіантів підходить для вашого ока, вирішує ваш хірург після того, як усі вимірювання будуть оцінені разом.

Скільки пунктів потрібно для однієї оцінки кератоконусу?

При кератоконусі рішення не ґрунтується на одній карті. Воно ґрунтується на наборі даних, елементи якого перевіряються один на одного. Для двох очей елементи, які необхідно зібрати, зчитати та порівняти, розподіляються наступним чином:

Більшість із цих пунктів хірург уже знає. Найскладніше — не знати їх; справа в тому, щоб допитувати кожен із них у тому ж порядку, без винятку, у кожному випадку. В кінці напруженого дня пропущений один рядок — набагато реальніший ризик, ніж прогалина в знаннях.

Що RLES AI перевіряє в цьому плані

Наша клініка використовує RLES AI®, система підтримки клінічних рішень, розроблена для планування рефракційних та корнеальних хірургічних втручань, як другий етап після оцінки кератоконусу. Вона не замінює обстеження; вона гарантує, що те, що можна знати, не буде пропущено.

• Скринінг на кератоконус та ектазію — томографічні індекси зчитуються разом. Індекси, які математично залежні один від одного, не враховуються як окремі докази, що зменшує як хибні тривоги, так і хибні запевнення.
• Зміна поверхні, викликана контактними лінзами — носіння контактних лінз може тимчасово спотворити форму рогівки. У разі наявності такої закономірності вимірювання вважаються ненадійними, і план не затверджується, доки не будуть отримані послідовні, взаємоузгоджені карти.
• Поверхня ока та сухість ока — нелікований синдром сухого ока спотворює вимірювання та посилює симптоми, тому спочатку стабілізують поверхню.
• Внутрішньоочний тиск та кут передньої камери — значення кута на передопераційній томографії зчитується в кожному випадку, а вузький кут направляється на окрему оцінку.

Окрім скринінгу, програмне забезпечення перевіряє, чи сумісний запланований план з вимірюваннями цієї конкретної рогівки:

• Механізм безпеки тканин — розраховується товщина, яка залишиться після обробки, та порівнюється з товщиною захисних перекриттів.
• Перевірки, специфічні для кератоконуса — критерії прогресії (переднє та заднє скручення, витончення) порівнюються за послідовними вимірюваннями; для зшивання найтонша товщина рогівки перевіряється на відповідність вищезазначеним пороговим значенням протоколу, а план кільця звіряється з номограмою вибраного конкретного сегмента.
• Передумови для ускладнень — питання щодо історії ліків та хронічних захворювань опрацьовуються в однаковому порядку в кожному випадку.

Що вам дає цей скринінг

Перевага полягає в наступному: рішення приймає ваш хірург, але зафіксовано, що кожен із цих пунктів було поставлено до прийняття рішення. Якщо пункт не було поставлено або не виміряно, у звіті його називають не повідомляється а не залишати його порожнім. Жоден відсутній елемент непомітно не вважається нормальним.

Програмне забезпечення не ставить діагноз, не приймає рішення щодо хірургічного втручання та не гарантує результат. Детальна інформація про систему доступна за адресою rlesai.com.

Корисні посилання:

Про наших очних хірургів. Лазерна хірургія ока при пресбіопії LASIK. Лазерна хірургія ока LASIK. Лазерна хірургія ока NoTouch T-PRK. PRK лазерна хірургія ока. Програма чутливого профілю пацієнта. LASIK Визначення. FAQ.